.

.

 

Agenzia Tutela Salute (ATS) Brianza
DIREZIONE SANITARIA
Dipartimento Cure Primarie


......

 
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DIFFORMITA'
Medico

La Scheda di Segnalazione è uno strumento di comunicazione per i Medici (MMG, PDF,MCA, Specialisti) che desiderano segnalare eventuali difformità riscontrate nell’applicazione delle indicazioni contenute nel documento “Il Sistema delle Relazioni tra livelli di cura – Assistenza Sanitaria Primaria e Assistenza Specialistica” (LINK AL DOCUMENTO)

 

MODULO DI SEGNALAZIONE

 

DATI DEL SEGNALANTE

Cognome

Nome

Telefono

E-mail

 


 
Ambito di appartenenza:

Assistenza Primaria: Medico di Medicina Generale
Assistenza Primaria: Pediatra di Famiglia
Assistenza Primaria: Medico di Continuità Assistenzale
Assistenza Specialistica, specificare:

Dipartimento/Unità Operativa:
Ente/Struttura di appartenenza: ..

 

Ambito segnalato:

Assistenza Primaria Assistenza Specialistica

Ente/Struttura:

 

Sezione 1
Oggetto della segnalazione: MODALITA' PRESCRITTIVE

 
Prestazioni specialistiche
Farmaci e/o Piano terapeutico
Protesi e Ausili
Ricovero
Altro, specificare:

1.1 Difformità riscontrate nelle modalità prescrittive

1. Assenza del quesito diagnostico
2. Assenza del codice di esenzione in prescrizioni per esenti
3. Prescrizioni di branche specialistiche diverse nella medesima ricetta
4. Prescrizioni con compresenza di prestazioni per cui vale l’esenzione assieme a prestazioni per le quali l’esenzione non è applicabile
5. Prescrizioni con numero di prestazioni richieste superiore ad 8 nella stessa ricetta
6. Inserimento del codice di esenzione per la prima visita volta all’attestazione della patologia
7. Mancata emissione della Certificazione di Malattia
8. Altro, specificare:

 

Sezione 2
Oggetto della segnalazione: STRUMENTI DI COMUNICAZIONE

 
Lettera di dimissione
Referti
Relazione al curante dove previsto
Raccordo anamnestico in caso di invio allo specialista (documentale o contatto diretto):
Altro, specificare:

2.1 Difformità riscontrate negli strumenti di comunicazione

1. Incompletezza delle informazioni o dei dati identificativi
2. Incompletezza della terapia farmacologica/del piano terapeutico di cura
3. Incompletezza delle indicazioni per il follow up
4. Non adeguato raccordo anamnestico in caso di primo accesso specialistico o non adeguate indicazioni delle copatologie
5. Altro, specificare:

 

Sezione 3
Eventuale sintetica descrizione del problema riscontrato

 

 


 

2. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (MEDICI) - D.L.gs. n. 196/2003

.....Gentile Medico,

  • La informiamo che ATS della Brianza utilizza il questionario denominato “Scheda di Segnalazione” quale modello di comunicazione delle eventuali difformità riscontrate nell’applicazione delle indicazioni contenute nel documento “Il Sistema delle Relazioni tra livelli di cura – Assistenza Sanitaria Primaria e Assistenza Specialistica”.

  • Il conferimento dei dati richiesti dal questionario è facoltativo.
  • La raccolta delle informazioni tramite il questionario è finalizzata esclusivamente ad elaborazioni statistiche, effettuate anche con strumenti elettronici, per rilevare eventuali difformità riscontrate nell’applicazione delle indicazioni contenute nel documento “Il Sistema delle Relazioni tra livelli di cura – Assistenza Sanitaria Primaria e Assistenza Specialistica” e mettere in atto azioni di miglioramento nell’assistenza al cittadino.
  • I dati da Lei forniti non saranno comunicati a terzi e verranno distrutti o resi anonimi subito dopo la raccolta e comunque non oltre la registrazione. I risultati delle rilevazioni potranno essere diffusi soltanto in forma anonima e aggregata.
  • In qualunque momento potrà conoscere le informazioni che La riguardano, verificare se sono esatte, integrarle, aggiornarle, rettificarle, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi ed esercitare gli altri diritti riguardanti i suoi dati personali, rivolgendosi a ATS della Brianza – Direzione Sanitaria, Viale Elvezia 2 – Monza tel. 039.2384219

3. CONSENSO

  • Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 (Informativa) e 23 (Consenso) del D.L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, ACCONSENTE al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata.

 

ACCETTO

 

 

 

.