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Agenzia Tutela Salute (ATS) Brianza
DIREZIONE SANITARIA
Dipartimento Cure Primarie


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SCHEDA DI SEGNALAZIONE DIFFORMITA'
Cittadino

La Scheda di Segnalazione può essere utilizzata dai Cittadini per segnalare difficoltà di accesso ai servizi o altre criticità legate alla fruizione di servizi sanitari. Le segnalazioni del cittadino non anonime potranno essere gestite ovvero integrate dall’Ufficio Relazioni con il Pubblico della ATS.

 

MODULO DI SEGNALAZIONE

 
Ambito:

Assistenza Primaria: Medico di Medicina Generale
Assistenza Primaria: Pediatra di Famiglia
Assistenza Primaria: Medico di Continuità Assistenzale (Guardia Medica)
Assistenza Specialistica, specificare:

 
Dipartimento/Unità Operativa:

Struttura/Ospedale/Ambulatorio:

 

Sezione 1
Oggetto della segnalazione: PRENOTAZIONE

 

allo sportello CUP
in Farmacia
in Ambulatorio

tramite Call Center Regionale
telefonando al CUP:.
chiamando il Numero verde:

tramite E-mail
sul sito Internet:.
tramite APP mobile:

tramite Ente gestore dei pazienti cronici

altro, specificare:

 

1.1 Difficoltà riscontrate nella prenotazione

Accesso al luogo fisico/struttura
Tempi di attesa di risposta ai numeri telefonici
Tempi di risposta via e-mail
Modalità di risposta
Altro, specificare:

 

Sezione 2
Oggetto della segnalazione: FRUIZIONE DELLA PRESTAZIONE

 
Tempi di attesa
Accoglienza
Informazione
Assistenza post erogazione, quando necessaria
Personalizzazione della prestazione
Altro, specificare:

 

2.1 Difficoltà riscontrate nella fruizione della prestazione

Lunghezza dei tempi di attesa
Mancato rispetto delle classi di priorità
Scarsa informazione e chiarezza
Assenza di assistenza post erogazione o post ricovero
Insoddisfazione rispetto alla dimensione relazionale
Altro, specificare:

 

Sezione 3
Eventuale sintetica descrizione del problema riscontrato

 

 


Se vuoi essere ricontattato puoi compilare la seguente sezione:

DATI DEL SEGNALANTE

Cognome

Nome

Età

Comune di residenza

Telefono

E-mail


 

2. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (CITTADINI) - D.L.gs. n. 196/2003

Gentile Signore/a,

  • La informiamo che ATS della Brianza utilizza un questionario denominato “Scheda di Segnalazione” per rilevare difficoltà legate all’accesso ai servizi sanitari e alla fruizione di prestazioni.

  • Il conferimento dei dati richiesti dal questionario è facoltativo.
  • La raccolta delle informazioni tramite il questionario è finalizzata esclusivamente ad elaborazioni statistiche, effettuate anche con strumenti elettronici, da parte di questa ATS per migliorare la qualità dei servizi e/o delle prestazioni sanitarie ricevute.
  • I dati da Lei forniti non saranno comunicati a terzi e verranno distrutti o resi anonimi subito dopo la raccolta e comunque non oltre la registrazione. I risultati delle rilevazioni potranno essere diffusi soltanto in forma anonima e aggregata.
  • In qualunque momento potrà conoscere le informazioni che La riguardano, verificare se sono esatte, integrarle, aggiornarle, rettificarle, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi ed esercitare gli altri diritti riguardanti i suoi dati personali, rivolgendosi a ATS della Brianza – Direzione Sanitaria, Viale Elvezia 2 – Monza tel. 039.2384219

3. CONSENSO

  • Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 (Informativa) e 23 (Consenso) del D.L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, ACCONSENTE al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata.

 

ACCETTO

 

 

 

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